Introdução: Adesivo médico pode ser conceituado como um produto utilizado para aproximar as margens de uma ferida ou para fixar dispositivos externos à pele como: fitas, curativos, cateter, eletrodo e equipamento coletores. Lesões de Pele relacionadas a Adesivos Médicos (Medical Adhesive-Related Skin Injuries, ou MARSI) pode ser uma séria complicação que pode ser prevenida e gerenciada. Pode ocorrer como uma manifestação ou anormalidade cutânea como eritema, vesícula, bolha ou erosão e ruptura da pele após a remoção do adesivo. Está relacionada muitas vezes ao traumatismo mecânico pela remoção ou aplicação inadequada. Uma pesquisa demonstrou que lesões causadas por fitas levaram os enfermeiros a tratar essas lesões aproximadamente 5 vezes por semana, uma média de 7,8 vezes por paciente. Estas lesões foram relatadas como as mais comuns fontes de ruptura da pele em terapia intensiva neonatal.Método: Identificado um problema central na pesquisa: eventos adversos relacionados ao desenvolvimento de MARSI em UTI de cardiopatia congênita.Realizado uma coleta de dados para identificação dos casos e estabelecimento de um baseline. Proposto objetivo principal: diminuição em 50% dos eventos relacionados MARSI em crianças da UTI cardiopediátrica. Desenvolvido um projeto de melhoria com a construção de um diagrama direcionador composto por direcionadores primários e conceitos de mudança. Para cada conceito de mudança realizado intervenções e avaliação através da ferramenta PDSA. Elaborado protocolo de prevenção para MARSI com sete ações principais de prevenção. Resultados: Após a implantação do plano de melhoria e o monitoramento por um período de 12 meses atingimos o objetivo inicial proposto de redução de 50% da lesão relacionada a adesivos médicos na UTI Cardiopediátrica de 23,42 para 11,71%. Contudo ao longo do período monitorado registramos valores de incidência de 12,21% a 0,71%. Registramos também e aumento progressivo na adesão ao protocolo de prevenção com valores de 82,5% a 92,3%. Conclusão: Existem muitas pesquisas sobre lesões de pele em geral, a falta de pesquisas específicas e bem definidas em MARSI talvez ateste uma lacuna no conhecimento dos profissionais de tratamento de feridas, bem como subnotificação destes eventos. Contudo, as literaturas que orientam a escolha e o uso adequado dos adesivos ainda são escassas, fato que gera impacto na prevenção e no cuidado das lesões.
