Introdução: São descritas várias complicações relacionadas aos dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (DECI). Entre eles temos a síndrome de Twiddler, onde é definida pela rotação do gerados dentro da própria bolsa subcutânea, o que leva ao enovelamento e, posterior deslocamento dos cabos-eletrodos, com consequente disfunção do sistema.
Metodo: Relato de caso.
Resultado: Paciente de 78 anos, sexo feminino, que procurou o serviço aproximadamente 1 mês após implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI) com queixa de choque do dispositivo. Realizado telemetria sendo identificada falhas de sensibilidade e de comando ventricular, aumento importante de impedância de choque e de estimulação deste eletrodo, além de descarga desfibrilatória inapropriada do dispositivo, devido a ruído em canal ventricular. Eletrocardiograma demonstrava bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II. Realizado radiografia de tórax que evidenciou o deslocamento do cabo-eletrodo ventricular, com enrolamento do mesmo ao redor do gerador do CDI.
Conclusão: A síndrome de Twiddler é uma causa pouco comum de falhas na sensibilidade e de estimulação do marcapasso, e nesse caso especifico onde a paciente é portadora de CDI, pode levar a terapias inapropriadas, assim como deixar de tratar arritmias potencialmente fatais.
