Relato: Feminina, 61 anos, hipertensa e obesa, com história de taquicardia ventricular sustentada (TVS) documentada em holter de 2019, vem a emergência após episódio de síncope. Na chegada apresentava dispneia com evolução de 3 dias, PA 83/51, FR 30, SpO2 85% e FC 126, sem alteração de ausculta pulmonar e cardíaca. ECG revelou novo episódio de TVS. Apresentou reversão espontânea antes de medidas, mantendo taquipneia e dessaturação. A gasometria arterial apontava hipoxemia (pO2=55), BNP (612) e troponina US (116) eram elevados. Aventada hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP).
Devido indisponibilidade de outros métodos, foi realizado ecocardiograma, que demonstrou aumento importante do ventrículo direito (VD) e hipocinesia difusa de grau moderado, aumento do átrio direito, da pressão sistólica da artéria pulmonar (75 mmHg), refluxo tricúspide moderado e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 62%. Essas alterações não constavam em exame prévio recente.
A estratificação através do Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) foi de muito alto risco de mortalidade em 30 dias (classe V). Dada a instabilidade clínica e alterações do ecocardiograma e marcadores, foi realizada trombólise com alteplase. Nas horas subsequentes ocorreu melhora clínica importante, sem necessidade de suporte de O2, mantendo-se estável e sem sangramentos no seguimento.
Discussão: Apresentação clínica do TEP é ampla. Síncope é vista em 5% dos casos, relacionada a instabilidade hemodinâmica e disfunção do VD. Pacientes instáveis tem mortalidade de até 50%. Alterações eletrocardiográficas variam de taquicardia sinusal até bloqueio de ramo direito. Arritmias atriais podem estar associadas. Em nosso caso a apresentação foi síncope e TVS provavelmente desencadeada pela distensão súbita de câmaras direitas em paciente com pré-disposição.
Troponina elevada é associada a maior mortalidade e o BNP reflete severidade da disfunção do VD e comprometimento hemodinâmico. Apesar de não fazer parte do arsenal diagnóstico clássico no TEP, o ecocardiograma possui valor preditivo negativo de 40-50% e a dilatação do VD ocorre em 25% dos casos, sendo útil na estratificação de risco. O PESI é escore utilizado para avaliar severidade sendo que disfunção do VD e elevação dos marcadores cardíacos são classificados como intermediário a alto risco.
A despeito de apresentação atípica, sugerindo doença cardíaca prévia em investigação, a hipoxemia persistente, alteração nos marcadores e ecocardiograma foram capazes de identificar paciente com TEP grave, indicando tratamento e possibilitando evolução favorável.
